Débat de Société : Pourquoi l’Hôpital n’est pas une Entreprise

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Comment appréhender la crise hospitalière ? Un livre écrit à trois mains examine les effets des contraintes organisationnelles et budgétaires au sein de l’hôpital, à travers les réformes qui, depuis les années 1980, visent à y rationnaliser l’activité.

Ce n’est pas d’un braquage qu’il s’agit dans ce livre sur « la casse du siècle » mais d’un grand gâchis : P. A. Juven, F. Pierru et F. Vincent utilisent un jeu de mot pour caractériser la situation de l’hôpital public français. Ils analysent les réformes de l’hôpital pour comprendre comment il pâtit aujourd’hui de deux crises bien différentes mais qui se recouvrent en partie. La première, organisationnelle et gestionnaire, prône le fameux « virage ambulatoire » et conduit à l’option « moins d’hôpital ». La seconde, budgétaire, dénoncée par les soignants, se penche sur les difficultés des professionnels de santé (débordements chroniques, accès aux soins qui n’est plus garanti pour les patients) et conduit à la revendication « plus de moyens ». L’objectif du livre est de « plaider simultanément pour une augmentation des moyens accordés à l’hôpital public et pour la nécessité de le délester de certaines tâches, à condition que le report vers la ville soit correctement financé et organisé, ce qui est aujourd’hui loin d’être le cas » (p. 15). Les enquêtes qualitatives menées par chacun des trois auteurs entremêlent l’analyse des deux crises évoquées, qui amènent l’hôpital à se centrer davantage sur des soins techniques et à perdre peu à peu sa dimension d’accueil historiquement universaliste.

Histoire de l’hospitalo-centrisme

L’ouvrage commence par une mise en perspective historique qui montre comment l’hôpital – « arraché à la tutelle de l’église » (p. 22) lors de la Révolution française – développe peu à peu la médecine clinique et fonctionne de manière cloisonnée avec la médecine de ville. Après la seconde guerre mondiale, pour faire « de l’hôpital un service public ouvert à l’ensemble de la population » (p. 25), une loi de 1958 lui reconnaît des responsabilités en termes de soins techniques, de recherche mais aussi d’accueil. Cette loi importante se caractérise par un partage des missions entre médecines privée – de ville – et hospitalière, par la création des centres hospitaliers universitaires (CHU), l’instauration du temps plein hospitalier, la reconfiguration des études médicales. Cette loi produit plusieurs effets : « hospitalo-centrisme, déclin de la médecine générale au profit d’une hyperspécialisation, assorti d’un sentiment de mépris éprouvé par les médecins libéraux, cloisonnement entre la ville et l’hôpital » (p. 26).

Avec la loi de 1970 créant un service public hospitalier, mais dessinant également une carte sanitaire, l’avènement d’un État hospitalier amorce une logique gestionnaire et technocratique. Les intérêts des différents acteurs divergent alors : pour les syndicats des médecins, « moins de médecins signifie moins de concurrents et donc plus de revenus » (p. 27) ; pour les hauts fonctionnaires, « cela veut dire moins de prescripteurs et moins de dépenses » (p. 27-28) ; pour les hospitalo-universitaires, « moins d’étudiants en médecine signifie moins d’internes pour faire tourner les services » (p. 28). Les années 1980 marque l’arrêt de la dynamique inflationniste des dépenses hospitalières : l’hôpital est alors soumis à un contrôle budgétaire croissant et son mode de gestion se rapproche de celles des cliniques. Est ainsi importée à l’hôpital public la tarification à l’activité qui vise un temps une convergence tarifaire entre les structures publiques et privées. Des différences demeurent cependant puisque les contraintes du service public ne sont, elles, pas partagées.

Le discours gestionnaire à l’hôpital

Les réformes gestionnaires de l’hôpital n’augmentent pourtant pas le temps de soin. La spécialisation technique de l’hôpital s’est accompagnée de tentatives visant à standardiser et normaliser l’offre de soins. Les coûts de personnel constituant le premier poste de dépenses, cette rationalisation est d’abord celle des réductions du nombre d’agents et du travail décortiqué, mesuré, chronométré, « lean-managé » (c’est-à-dire où, dans la lignée du taylorisme et du toyotisme, tout gaspillage est éliminé)… L’activité des services y est calculée dans les années 2000 en « charge de soins », c’est-à-dire en nombre de postes nécessaires pour le « bon » fonctionnement du service. La concentration horizontale et verticale (moins de polyvalence et moins d’établissements) entraîne la fermeture de nombreux lits, voire d’établissements de proximité.

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